瘢痕修复手术最讲究手术区的外形及功能,选用最佳的缝合方法和细而组织反应小的缝合线,按组织层次严密而正确地对合创缘,张力适度,十分重要。使缝合伤口的瘢痕尽可能地细、短、平整和隐蔽,尽可能地美观,是瘢痕整形手术所期待的。因此,精细的缝合是整形手术最具魅力和最能显示高超技艺的重要一环,缝合技术的高低直接反映一个整形医师的技术水平。
之所以强调缝合的重要性,首先是因为组织在切开及分离后必然因为弹性回缩而出现易位,除特殊情况外,切开分离后的组织都要缝合,缝合时如不进行组织解剖复位,就会出现错位愈合,影响手术区的外形及功能;其次,如组织之间缝合不严密,由于术后的炎症反应,组织之间容易出现积液,形成死腔,引起感染或切口愈合不良。因此,缝合是手术区组织解剖复位的必要手段,其效果直接影响手术的外形和功能,缝合前需要根据对伤口深度和张力的估计作出计划。
缝合的方式包括以下几种:①单纯关闭,即应用不可吸收缝线进行间断的皮肤缝合关闭创口;②分层关闭,即用可吸收缝线埋藏缝合深部组织,并用不可吸收缝线和(或)可吸收线间断缝合皮肤;③复合关闭,即包括分层关闭以及能减少皮肤张力的方法。以下将介绍缝合的针、线、针距、常用缝合方法和特殊缝合技巧。
缝合的针、线、针距
1.缝合针：缝合皮肤宜选择三角针,眼部宜选用细小的三角针,较小且较深部位应选用短而胖的三角针,以便于缝合。
2.缝合线：缝合皮下和结扎一般选择3-0丝线,张力不大时,面部手术选用5-0或6-0丝线缝合,过细易断,过粗则切口缝线痕迹明显;尼龙线较丝线的组织反应小,可用5-0或6-0尼龙线进行面部皮肤缝合。由于尼龙线易滑脱,应打3-4个结。面部的植皮手术,如需要打包加压包扎,应选用3-0和1-0丝线间断缝合。
3.针距：普通外科手术只讲究切口的对合,缝合时使用大针粗线,边距和针距都较宽,切口愈合后常留下明显的瘢痕。整形外科为了减少瘢痕的形成，缝合时边距尽可能小。如面部，为了对合皮肤，缝合的针距需要相应地变小。
常用缝合方法
1.间断缝合：即每缝一针打一个结,每针之间互不相连。它是最基本也是最常用的切口缝合方法,适用于各种切口的缝合。优点:简单、危险小,可边缝合边调节创缘两侧进针的深浅,使愈合期伤口边缘稳定。缺点:如果缝合太表浅,可导致伤口缝合缘内翻:;缝合张力大时,可形成蜈蚣样缝线瘢痕。
间断缝合是关闭不复杂伤口的最简便和最基本的方法,在缝合时,伤口的缺损必须具备以下两个条件:一是尽管皮肤缺损深达皮下组织,但是没有死腔或深部组织缺损;二是伤口边缘的皮肤张力很小或没有张力。注意,间断缝合时缝线穿过皮肤两侧相对的皮缘应具有足够的厚度,以使伤口边缘靠拢。
2.褥式缝合：主要用于有张力的组织之间的缝合,也用于皮缘内翻的切口缝合。优点:使创缘外翻,增加创缘的对合面,提高缝合的牢固程度,从而有利于切口愈合。根据缝合方法不同,分为垂直海式缝合、水平博式缝合和半埋式水平梅式缝合。
(1)垂直博式缝合:运用垂直褥式缝合是为了加强有明显张力的皮肤外翻,以及关闭因深部组织缺损而形成的死腔,是一种缝合线上有明显张力的绞窄缝合,因而会产生瘢痕而极少应用于面部。具体操作:缝针距伤口边缘0.5-1m垂直刺入伤口深部,然后通过伤口基底,从伤口对侧缘穿出(穿出边距与进针相等),再反转针的方向,从伤口的同侧,边距更近一些的位置(距伤口创缘1-3mm)刺入皮肤,这时缝针及缝线仅表浅地穿过真皮并从另一侧等距离穿出,拉紧缝线,使伤口边缘靠拢,消除死腔,同时使伤口边缘外翻。这时必須注意施加在缝合缘上的张力要适当,使缺损关闭而又不挤压缝线内的组织和皮肤。
(2)水平海式缝合:使用水平褥式缝合的目的是降低伤口张力,关闭死腔,并进一步加强伤口边缘外翻。在缝合伤口时,一个或两个水平褥式缝合可联合数个间断缝合,以确切地靠拢伤口边缘。这种缝合方法也属于绞窄缝合,其张力可压窄组织,因此只在背部或胸部张力较大时采用。具体操作:缝针距伤口边缘0.5~lcm垂直刺入皮肤并深达缺损的深处,穿过深部缺损,以相等的边距从伤口对侧缘穿出,再于同侧以相等的边距进针,垂直抵达伤口深部,以相等距离从伤口对侧缘穿出,然后打结.注意张力应使皮缘靠拢而不宜过大。
(3)半埋式水平梅式缝合:在特定情况下,通常应用于发际切口皮瓣尖端或V形切口角处缝合。具体操作:从皮肤进针后在伤口皮层中部进针,然后把针水平方向刺人皮瓣尖或形的的对边组织,要求在相同水平的点出针,与组织皮瓣另一侧的进针点相对称,在原来的伤口另一边相同水平反向进针,推进,离原进针点几毫米处出针。
3.皮内缝合：皮内缝合指在皮内进行的埋藏缝合,分为连续皮内缝合和间断真皮缝合法。缝合时要注意垂直进针,以利于伤口的合拢并形成稍隆起的状态。如果缝合过浅,就会出现缝线外露,并可能发生异物反应。在瘢痕容易裂开的四肢缝合皮肤时,隆起度应大一些,而在眼睑、耳郭、外鼻等部位,最好不要使皮肤隆起。皮内缝合使用的缝线有多种,包括可吸收线、白尼龙线、聚乙烯线等,一般不使用肠线。整形所用的缝合线常较细,打结时应轻盈;如缝线在根部断开,多因打结时用力不均;如缝线在中间断开,则是因为线的质量有问题,应立即更换。
(1)连续皮内缝合:主要用于切口两边皮缘都很松弛的切口的缝合,如颈部横切口。优点:皮肤对合好,切口愈合后,切口周围无缝合痕迹,2-3周可不作处理,拆线时可从一端抽线。缺点:如果线太细或操作不熟练,会出现断线情况,无法全部拔除。具体操作:将皮下组织对合平整后,从切口的一端进针,从一边皮缘的真皮内出针,再从对侧的真皮内进针,从真皮内出针,然后再从另边真皮内进针,从真皮内出针。如此反复,向前缝合,至切口的另一端出针。
(2)间断真皮缝合:本方法的作用是使切口两边的皮肤更紧密地对合。优点:在缝合后6周内,伤口能得到较好的保护,如不增加张力,就不会发生伤口裂开现象。具体操作:缝针从一侧真皮的深部进针,转向上方的真皮浅层出针,再从对侧的真皮浅层进针,转向真皮的深层出针,然后打结使线结落在真皮的深层。用该方法缝合时,缝线不能距表皮太近,以防缝线外露。
4.连续缝合：连续缝合就是使用一根线连续缝合伤口的方法,两端打结,便于术后拆线。优点:缝合较快,省时。缺点:不能像间断缝合那样随时进行调节,缝合结束后也不能进行修正,如果缝线某处断裂伤口就会裂开,所以它不适用于要求较高的皮肤缝合。
5.特殊缝合技巧
(1)三角皮瓣尖端缝合法:用于缝合三角形皮瓣尖端。优点:如果用普通间断缝合方法,常因受牵拉而影响皮血供,导致皮瓣尖端坏死。而采用这种特殊的半埋式的水平褥式缝合方法,三角皮瓣尖端易被埋入伤口,只要皮瓣尖端进针的深度一致,就可以缝合平整.防止皮瓣尖端的血供障碍。操作:在缝合三角形尖端时,缝针先自一侧皮肤进针穿入创缘,从创缘内出针后再横行穿过三角形皮瓣尖端的真皮下或皮下,然后由对侧创缘的相应厚度进针(半埋式水平褥式缝合),穿出皮肤,轻轻拉拢结扎,使三角形皮瓣尖端与两边皮肤对合好。
(2)创缘厚薄不等的缝合:优点是伤口边缘可准确对合,打结后平整。具体操作:缝合时.从创缘厚的一侧浅层出针,从创缘较薄的一侧深层进针针,即“厚少薄多”。打结时,将薄的一侧向上提,厚的一侧向下压,打结后可使切口变平整,如一针不行,可连续缝合几针。
(3)“猫耳”修整:纠正“猫耳”需延长切口,去除多余的三角组织。理想的情况下,切口的延长应沿着松弛皮肤方向,而且与周边的解剖结构相适应。具体修整方法:①线性延长切口。如果是椭圆的伤口日时,可简单地用两侧几何对称的方式扩展原椭圆,这就形成一个线性延长切口,即将原梭形切口以两侧对称的方式伸长,缝合后使切口线性延长修整“猫耳”。②延长切口不对称法。如果皮肤的隆起缘与梭形两侧不对称或因其他原因而不对称,则用此法纠正。
(4)两侧创缘不等长的缝合:用于切口两侧长度不等的缝合。对于切口两侧长度不等的切口如按一股的间断缝合会加重缝合后的不平整,甚至扭曲,很容易形成”猫耳”,影响美观。采用均分法缝合,即从切口两侧中点开始的缝合方法,可减少切口两端“猫耳”形成具体操作:缝合时,从切口缘一侧中点进针.从另一侧中点出针,用缝线仔细对合两侧游离缘,使其中位点一致,然后打结。接着,在残余缘的中位点进行缝合。重复上述步骤,直至缝合全部切口,这样可以将多余的皮肤均匀分散在切口上。
(5)减张缝合:即减少创缘缝合的张力来缝合,应用于缝合张力过大的切口缝合张力大的切口如按一般方法缝合易留下增宽的瘢痕,行减张缝合可促进切口的正常愈合,减少术后瘢痕形成。具体操作:①皮下减张缝合。缝合时,创缘周围皮下分离后,用较粗的可吸收线或丝线将真皮向伤口中心拉近后与其皮下组织或筋膜缝合,可与创缘平等缝合数针.这样创缘缝合的张力被这些平等而向创缘拉拢的皮下埋藏缝合所分担,从而减轻创缘张力。②创缘外减张拉拢。创缘缝合好后,用3M胶布、立辰医用皮肤表面缝合器等将两侧皮肤向创口拉近后粘贴,方便简单,切口边绿张效果好,有利于切口愈合和术后瘢痕增生的预防。③皮肤减张缝合。即水平式缝合,现已少用。日前,减张缝合在减少术后切口痕增生方面的作用越来越受到重视。